	원로목사추대 청원서
경유 시찰장				시찰회 경유
				시찰회장	□
수신 노회장
				경유일자
제목 원로목사 추대 청원

대한예수교장로회 헌법 정치 제4장 제4조에 의하여 아래와 같이 청원하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

성    명:

생년월일:

본교회 근속기간 :

19  년  월  일부터 19  년  월  일까지 (   년   월 근속)

첨부 1. 공동의회록 사본 1통.

19     년    월    일

대한예수교

(         )교회

장  로  회

당  회  장    (           )  □